FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU

Nama Lengkap (Sesuai KTP) :

Tempat Lahir : (nama Kota)

Tanggal Lahir :

No KTP/SIM

Jenis Kelamin

Status Perkawinan

Pekerjaan

Pengalaman Bekerja, (Tulis nama perusahaan/instansi, posisi dan periode/tahun)

Pendidikan terakhir

ALAMAT :
Nama perumahan/Kompleks :

Nama Jalan :

No. rumah :

RT/RW

Kelurahan :

Kecamatan :

Kota/Kab :

Provinsi :

KONTAK PERSONAL
Telepon :

Handphone :

WhatsApp :

Email :

PENGALAMAN ORGANISASI : (kosongkan jika tidak ada)

1. Nama Organisasi :

Tahun/periode :

Jabatan/posisi :

2. Nama Organisasi :

Tahun/periode :

Jabatan/posisi :

3. Nama Organisasi :

Tahun/periode :

Jabatan/posisi :

KTP (scan) (Wajib diisi) : (File : jpg,jpeg,png,gif, size max : 10 Mb)

Pas Foto (Wajib diisi) : (File : jpg,jpeg,png,gif, size max : 10 Mb)

PERNYATAAN :

Dengan mengisi formulir ini, maka saya menyatakan bahwa :

1. Seluruh data diatas adalah benar adanya dan dapat dipertanggungjawabkan
2. Saya siap bergabung dan berperan aktif di dalam organisasi GRPG08

Sebelum 'KIRIM', mohon diperiksa kembali data anda.
Sudah diperiksaOk